|
Всеукраинская общественная организация “Институт клиент-центрированной и экспириентальной психотерапии» (ИКЭП) www.pca.kh.ua личный регистрационный бланк Я, выражая желание стать членом ИКЭП, разделяю и готов следовать Уставу и Этическому кодексу ИКЭП: Фамилия Имя Отчество Число, месяц, год рождения Специальность, должность образование Степень, звание если есть (кандидат, доктор наук, профессор, член – корр, академик) Вступаю в ИКЭП
Членство в других профессиональных психотерапевтических ассоциациях (если есть, указать):
Адрес для переписки индекс Страна, республика, край, область город улица, дом, квартира телефоны E-mail подпись заявителя Рекомендую для вступления в ИКЭП Фамилия, инициалы, уровень участия в ИКЭП рекомендателя Участие в : действительное, консультативное, наблюдательное Вступительный взнос в сумме Членский взнос в сумме | | | | | |  уплатил
| Членский номер Дата
подпись принявшего взнос
Вступая в ИКЭП, я выражаю желание (нужное подчеркнуть): получать информацию из ИНСТИТУТА, пользоваться правами членов ИНСТИТУТА, принадлежать к профессиональному сообществу, участвовать в образовательных программах, в терапевтических, консультативных проектах в конгрессах, конференциях, в декадниках и неделях психотерапии и консультирования, заниматься организационной работой, научными исследованиями, открыть новое направление в работе ИНСТИТУТА, другое (впишите) ________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ | Участие | Требования: | Дополнительные права и обязанности | Вступительный и ежегодный взнос | | Наблюдательное или предварительное (если Вы обучаетесь психотерапии и (или) психологии, консультированию) | Подготовка в консультировании и психотерапии до 570 часов. | Получение образовательных программ, личной терапии и супервизии; защит профессиональных прав, информация для начинающих по освоению профессии. Специальные предложения. | 100 грн | | Консультативное Наблюдатели. Ко-тренеры. Тренеры непрофессиональных программ. Терапевты. | Наличие диплома о высшем медицинском, психологическом образовании или образование в области гуманитарных наук, либо диплома о профессиональной переподготовке в области психологии. Подготовка в консультировании и психотерапии от 570 до 850 часов. | Получение образовательных программ личной терапии и супервизии; Ведение непрофессиональных авторских курсов практической психологии.Участие в профессион.программах в качестве наблюдателя и ко-терапевта. Проведение индивидуальной и групповой психотерапии в качестве терапевта. Специальные предложения. | 200грн | | Полное или действительное (если Ваш опыт в консультировании и терапии не менее 3х лет) Обучающий тренер. Супервизор. | Наличие диплома о высшем медицинском, психологическом образовании или образование в области гуманитарных наук, либо диплома о профессиональной переподготовке в области психологии. Подготовка в консультировании и психотерапии от 850 и более часов | Получение образовательных программ личной терапии и супервизии, защит профессиональных прав, информация для профессионалов. Специальные предложения. Получение рекомендации от ИКЭП. Возможность представлять ИКЭП. Возможность получения статуса Европейского и Всемирного сертификатов психотерапевта, статусов Преподавателя и Супервизора ИКЭП Проведение психотерапевтических групп и супервизий. | 300грн | При вступлении в ИКЭП одновременно оплачивается вступительный и членский взнос: Наблюдательное - 50 вступительный + 100членский = 150ГРН Консультативное - 100вступительный + 200членский = 300ГРН Действительное - 200 вступительный + 300членский = 500ГРН
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВСТУПЛЕНИИ ВО Всеукраинскую общественную организацию«Институт клиент-центрированной и экспириентальной психотерапии» (ИКЭП) Прошу принять меня в члены ИКЭП.
С Уставом, Этическим положением ИКЭП и Страсбургской декларацией в психотерапии ознакомлен и согласен.
Фамилия: ____________________________________________________
Имя: _________________________________________________________
Отчество: ___________________________________________________
Дата рождения: ______________________________________________
Образование: _______________________________________________________
Специальность: _________________________________________________
_____________________________________________________________
Место работы: _________________________________________________
Должность: ______________________________________________________
Домашний адрес: ___________________________________________
телефон: __________________________________________________
Подпись___________________________
Дата_____________________________
Рекомендация организации
______________ ( )
Решение о зачислении -
Дата «_____»_______________20___ р.
Выдано свидетельство № ________________
Директор института _________________________
|
